Proširene vene

Proširene vene ili proširene vene donjih ekstremiteta su primarne promjene na površinskim venama koje dovode do pojave kvržica i čvorova na nogama. U međunarodnoj klasifikaciji bolesti ova bolest je šifrirana pod šifrom "i83" i odnosi se na kronične venske bolesti (KVB). KVB uključuje proširene vene, posttrombotski sindrom, kongenitalne venske anomalije i venske "mreže" i "zvjezdice" (retikularne vene i teleangiektazije).

Proširene vene su uobičajena bolest diljem svijeta, s incidencijom od približno 60% u odrasloj populaciji, ovisno o zemlji. Stanovnici Afrike i azijsko-pacifičke regije rjeđe pate od proširenih vena nego stanovnici Europe i Sjedinjenih Država.

Točni uzroci proširenih vena još su nepoznati, iako visoka stopa učestalosti ukazuje na važnu ulogu nasljeđa. Genetske studije provedene posljednjih godina identificirale su značajke gena odgovornih za formiranje stijenki vena i njihovih zalistaka. Neispravan rad ovih gena dovodi do slabljenja stijenki vena, njihovog postupnog istezanja i povećanja lumena. Ovaj proces je popraćen razvojem valvularne insuficijencije, u kojoj krv počinje teći u suprotnom smjeru u venama pod utjecajem gravitacije. Iz godine u godinu proširene vene padaju sve niže, zahvaćajući sve više vena, što dovodi do stvaranja proširenih vena. Upravo ovaj simptom objašnjava naziv bolesti - proširene vene.

Zbog nejasnoće uzroka proširenih vena donjih ekstremiteta, govori se o čimbenicima rizika, tj. o čimbenicima koji povećavaju vjerojatnost razvoja ove bolesti. Uobičajeni čimbenici rizika su dob, ženski spol, pretilost i nasljeđe. Tipična pacijentica sa simptomima proširenih vena je žena u postmenopauzi s prekomjernom tjelesnom težinom s poviješću višestrukih trudnoća i poroda.

Znakovi proširenih vena na nogama

U većini slučajeva moguće je utvrditi prisutnost varikoznih vena čak i bez posebnog medicinskog obrazovanja. Jedan od očitih i objektivnih znakova ove patologije je pojava "kuglica" ili "nodula" na donjim ekstremitetima, dok koža iznad njih obično nema posebnu boju. Plave vene obično nisu bolest same po sebi, iako pacijentima (obično ženama) često uzrokuju određenu nelagodu s estetskog gledišta.

U uznapredovalim slučajevima, proširene vene uzrokovane varikoznim venama mogu dovesti do promjene boje kože zbog venskog ekcema. To se očituje raznim osipima koji svrbe (mjehurići, čvorići) i crvenilom.

Ovi simptomi, zajedno s oticanjem nogu koje ne prolazi nakon noćnog odmora, ukazuju na razvoj kronične venske insuficijencije.

Što se tiče subjektivnih manifestacija varikoznih vena, vrijedi napomenuti da one nisu specifične. Pacijenti se mogu žaliti ili na bolest ili na preopterećenje venskog sustava donjih ekstremiteta. Najčešće su pacijenti zabrinuti zbog težine, osjećaja punoće i blage bolne boli u području potkoljenice. Ponekad postoje pritužbe na bol u proširenim venama i povećani umor nogu.

Iako se ovi simptomi mogu uvelike razlikovati među pacijentima, postoje neke zajedničke značajke vrijedne pažnje. Simptomi su obično gori kada sjedite ili stojite dulje vrijeme ili navečer. Tijekom tjelesne aktivnosti, osobito tijekom hodanja, tegobe se smanjuju. Dobro olakšanje postiže se i ležanjem ili nošenjem kompresijskih čarapa. Intenzitet subjektivnih simptoma često je periodičan: u najtoplijem razdoblju godine ili za vrijeme menstruacije kod žena simptomi proširenja vena su izraženiji.

Pečenje, trnci, grčevi u mišićima noću ili sindrom nemirnih nogu (neugodni osjećaji u nogama u mirovanju, kada ih morate pomicati da biste ublažili neugodan osjećaj) najčešće se nalaze kod neuroloških bolesti kao što su radikularni sindromi i treba ih liječiti Oprez.

Patogeneza proširenih vena na nogama

Patogeneza razvoja varikoznih vena na nogama ima složenu i višestruku prirodu. Glavnu ulogu u mehanizmu bolesti ima oštećenje zidova i ventila vena, što dovodi do obrnutog protoka krvi i naknadnog oštećenja unutarnje obloge krvnih žila s razvojem upalnih procesa.

Tada patološki proces zahvaća srednji i unutarnji sloj venske stijenke, što rezultira rastom vezivnog tkiva u mišićnom sloju vene, a potom i njegovom atrofijom. To dovodi do postupnog uništavanja kolagenskog okvira plovila. Takve promjene narušavaju elastičnost vena, pridonose njihovom daljnjem širenju i spiraliziranju duž noge. Slične promjene zahvaćaju i venske zaliske.

Ove promjene u venskom sustavu dovode do povećanja tlaka u venama, koji se ne smanjuje radom mišićno-venske pumpe. Mišićno-venska pumpa donjih ekstremiteta je sustav koji uključuje duboke, perforantne i površinske vene, kao i miofascijalne tvorbe. Djeluje na sljedeći način: kada je mišić, na primjer potkoljenica, opušten, krv se usisava iz površinskih i udaljenih dijelova dubokih vena u sinuse mišića. Zatim, kada se mišić kontrahira, krv se istiskuje iz mišića u velike duboke vene, što se uspoređuje s istiskivanjem tekućine iz šprice. Ovaj mehanizam se naziva "periferno srce" i igra važnu ulogu u cirkulaciji krvi u venama. Kada je ovaj mehanizam poremećen, krv stagnira u venama, što postupno dovodi do kronične venske insuficijencije.

Paralelno s promjenama na venama uočavaju se i trofične promjene u mekim tkivima donjih ekstremiteta. U tom slučaju dolazi do zadebljanja kože i potkožnog masnog tkiva na potkoljenici, što se naziva lipodermatoskleroza. Kako ovo stanje napreduje, pojavljuju se trofični ulkusi u donjoj trećini noge, najčešće s unutarnje strane.

Vrijedno je napomenuti da su vidljive venske "kuglice" i "čvorovi" obično posljedica prisutnosti nevidljivog izvora proširenih vena - velike vene safene. U većini slučajeva to je velika vena safena, rjeđe - mala. Upravo promjene u slivu ovih vena dovode do razvoja proširenih vena.

Klasifikacija i stupnjevi razvoja proširenih vena na nogama

Suvremena međunarodna klasifikacija kroničnih venskih bolesti (KVB), uključujući proširene vene, usvojena je 2003. godine. Ranije je naša zemlja koristila klasifikaciju stadija, u kojoj su se razlikovala tri stadija, koja su označavala progresiju stanja. Važno je napomenuti da stadij predstavlja ireverzibilni stadij patološkog procesa. Međutim, s razvojem novih pristupa liječenju KVB-a takva se sistematizacija postupno napušta i prelazi na klasifikaciju koja uzima u obzir kliničke, etiološke, anatomske i patogenetske značajke bolesti.

Trenutačno flebolozi ne ističu stadije proširenih vena donjih ekstremiteta, iako je u određenim slučajevima potrebno vratiti se na staru klasifikaciju zbog specifičnosti domaćeg zdravstvenog sustava. Relevantna je općeprihvaćena međunarodna klasifikacija CEAP (Clinic, Etiology, Anatomy, Pathogenesis).

Glavna komponenta ove klasifikacije je klinička klasa, koja označava najkarakterističnije obilježje kronične venske bolesti.

• Klasa nula (C0) - odsutnost bilo kakvih znakova bolesti;
• Prva klasa (C1) očituje se prisutnošću teleangiektazija i retikularnih vena ("mreže" i "zvjezdice");
• Druga klasa (C2) - karakteriziraju varikozne vene saphenous;
• Treća klasa (C3) - počinje venska insuficijencija, u početku otkrivena oticanjem nogu;
• Četvrta klasa (C4) - uočavaju se trofične promjene na koži: C4a - hiperpigmentacija i/ili venski ekcem; C4b - lipodermatoskleroza;
• Peta klasa (C5) - zacijeljeni venski ulkus;
• Šesti stupanj (C6) - otvoreni ulkus.

Simbol "E" u CEAP klasifikaciji označava podrijetlo bolesti:

• Ec - urođeno;
• Er - stečeno;
• Es - sekundarni;
• En - s nepoznatim razlogom.

Anatomski presjek (slovo "A") označava mjesto patoloških promjena:

• As - površne vene;
• Ar - perforirajuće (spojne) vene;
• Ad - duboke vene;
• An - bez promjene.

Povrede venske hemodinamike prikazane su u odjeljku "P":

• Pr—obrnuti protok krvi (refluks);
• Po - blokada (okluzija);
• Pr, o - kombinacija refluksa i okluzije;
• Pn—bez promjene.

Simbolu "P" dodaje se broj koji označava određenu zahvaćenu venu, prema njezinoj anatomskoj terminologiji.

Na kraju se dodaje razina dijagnostičkih radnji koja je označena slovom "L":

• LI - pregled + Doppler sonografija;
• LII - inspekcija + ultrazvučno duplex skeniranje;
• LIII - pregled + ultrazvučno duplex skeniranje + venografija/CT/MRI).

Naveden je i datum dijagnoze.

Kao rezultat toga, dijagnoza će biti šifrirana na ovaj način: C2, 3, 4a S, Ep, Ad, s, p, Pr 2, 3, 4, 14, 18; LII; 07. 08. 2019. Unatoč prividnoj nezgrapnosti na prvi pogled, ova klasifikacija je izuzetno prikladna jer opisuje sve značajne manifestacije bolesti kod svakog pacijenta.

Komplikacije proširenih vena na nogama

Trofički poremećaji, tromboza i krvarenje mogu se pojaviti kao komplikacija proširenih vena. Trofički poremećaji su posljedica progresije bolesti u odsutnosti liječenja. Ovi poremećaji počinju kožnim manifestacijama kao što su hiperpigmentacija (pojava smeđih mrlja), venski ekcem i zadebljanje kože koje se naziva lipodermatoskleroza.

Glavno mjesto razvoja ovih promjena je potkoljenica, ali se venski ekcem može pojaviti u području bilo koje proširene vene, uključujući i bedro. Ovisno o izvoru proširenih vena (velike ili male vene safene), trofički poremećaji bit će lokalizirani na unutarnjoj ili vanjskoj površini donjeg dijela noge. Posljedica pothranjenosti mekih tkiva je stvaranje venskog ulkusa na mjestu prethodnih promjena. Čirevi mogu biti pojedinačni ili višestruki, imaju nepravilan oblik, ravno dno i blago zakošene rubove. Obično ne istječu dobro i ponekad sadrže gnoj. Pojava čira popraćena je svrbežom i boli. Venske čireve karakterizira dugotrajno postojanje (mjeseci) i česti recidivi.

Površinsku vensku trombozu ili tromboflebitis treba razlikovati od duboke venske tromboze. Drugi slučaj je ozbiljniji. Međutim, čak i kod tromboze proširenih vena, simptomi ostaju neugodni. Na mjestu trombozirane vene stvara se velika, bolna kvržica koju prate crvenilo, povišena temperatura i povećana osjetljivost. Ponekad pečat ograničava kretanje ekstremiteta. Klinička slika nalikuje apscesu ili apscesu.

Tromboflebitis je posebno opasan ako se širi iz površinskog u duboki sustav. U takvim slučajevima može se razviti plućna embolija ili duboka venska tromboza.

Krvarenje iz proširenih vena je alarmantno jer visoki venski tlak može uzrokovati snažan protok krvi. U nekim slučajevima to može dovesti do značajnog gubitka krvi.

Dijagnoza proširenih vena na donjim ekstremitetima

Provjera proširenih vena na donjim ekstremitetima obično nije teška. Glavni simptom ove bolesti je pojava venskih "izbočina" i/ili "kvržica". Te promjene mogu biti teško uočljive ako postoji prekomjerno nakupljanje masnog tkiva na donjim ekstremitetima.

Za potvrdu dijagnoze koriste se različite instrumentalne dijagnostičke metode, od kojih je najvažnija duplex ultrazvučna pretraga (USDS). Omogućuje brzo, točno i sigurno određivanje izvora proširenih vena, procjenu veličine i strukture krvnih žila, funkcioniranje venskih zalistaka, kao i određivanje prisutnosti krvnih ugrušaka. Tijekom studije ispituju se i duboki i površinski venski sustavi. Za izvođenje ultrazvučnog pregleda pacijent mora biti u stojećem položaju ili, ako to nije moguće, sjediti spuštenih nogu. Ako se pregled izvodi u ležećem položaju, to može uzrokovati pogreške u određivanju prisutnosti refluksa i krvnih ugrušaka.

Za točniju procjenu rada ventila i obrnuti protok krvi koriste se sljedeće metode:

• Testovi kompresije, uključujući pritisak na različite segmente donjih ekstremiteta;
• Test naprezanja (Valsalvin manevar);
• Simulacija hodanja;
• Korištenje Parana tehnike, kojom se na jednostavan način pokušava izbaciti pacijenta iz stanja ravnoteže kako bi se stvorila napetost u mišićima potkoljenice.

Rezultate duplex ultrazvučnog pregleda vena donjih ekstremiteta treba zabilježiti u obliku zaključka i grafičke slike koja prikazuje "vensku kartu". Dobiveni podaci pomažu u planiranju daljnjeg liječenja. Važno je napomenuti da se rezultati uzimaju u obzir samo u kombinaciji s kliničkim podacima, budući da promjene na ultrazvučnoj slici bez objektivnih znakova bolesti (varikozne vene) mogu biti funkcionalne, odnosno nevezane uz vensku patologiju. Također je važno napomenuti da ultrazvučni pregled nije potreban ako je dijagnoza jasna i pacijent ne planira operaciju za liječenje proširenih vena.

Postoje i druge metode za određivanje bolesti:

1. Doppler ultrazvuk (USD) - ne smije se miješati s USDS;
2. pletizmografija;
3. rendgenska kontrastna venografija;
4. Radioflebografija;
5. Kompjuterizirana tomografija (CT);
6. Magnetna rezonancija (MRI);
7. termografija;
8. Intravaskularni ultrazvuk (IVUS) je nova metoda.

Liječenje proširenih vena na nogama.

Glavni cilj liječenja proširenih vena donjih ekstremiteta je uklanjanje svih vena koje nepravilno funkcioniraju. To je moguće samo invazivnim metodama.

Postoje tri metode:

1. Uklanjanje - kombinirana flebektomija, kratki stripping, miniflebektomija, disekcija perforantnih vena;
2. "Ljepljenje" - skleroterapija, mehanokemijska obliteracija, obliteracija cijanoakrilatom;
3. "Brewing" je endovenska laserska ili radiofrekvencijska obliteracija.

Za postizanje cilja liječenja potrebno je izvršiti dva zadatka: eliminirati izvor proširenih vena (vertikalni refluks) i ukloniti proširene vene. Dugo vremena najčešće korištena metoda bila je kombinirana flebektomija.

Njegova implementacija uključuje dvije faze:

1. Podvezivanje anastomoze, odnosno spoja velike vene safene sa zajedničkom femoralnom venom (crossectomija ili operacija Troyanov-Trendelenburg);
2. Uklanjanje debla vene safene pomoću sonde (skidanje).

Ova metoda kirurške intervencije je radikalna, ali ima niz značajnih nedostataka svojstvenih svakoj operaciji: česta potreba za anestezijom, prisutnost rezova i šavova, potreba za značajnim razdobljem rehabilitacije i povećani rizik od komplikacija u usporedbi s drugim metodama. .

No, prije dvadesetak godina dogodila se "flebološka revolucija". To je postalo moguće zahvaljujući širokoj upotrebi ultrazvučnog skeniranja i pojavi učinkovite tehnike - endovenozne toplinske obliteracije. Bit ove metode je učinak visoke temperature na stijenku vene iznutra. To se postiže laserskim zračenjem (EVLO) ili radiofrekvencijskim izlaganjem (RFI), koji "zapečaćuje" lumen vene.

Nakon toga, vena odmah prestaje funkcionirati, a zatim se postupno rješava. Ova metoda omogućuje uklanjanje vertikalnog refluksa brzo, učinkovito, sigurno i estetski bez potrebe za dugotrajnom rehabilitacijom. Endovenozna termalna obliteracija već se desetak godina u svijetu smatra najoptimalnijim načinom liječenja proširenih vena i primjer je "uredske kirurgije".

Skleroterapija (lijepljenje zahvaćene vene ubrizgavanjem posebne tvari) također se široko koristi u uklanjanju proširenih vena. Međutim, potreban je pažljiv odabir bolesnika kako bi se postigao željeni ishod zbog povećanog rizika od recidiva bolesti.

Konzervativne metode liječenja, uključujući kompresijsku terapiju, lijekove za poboljšanje venskog protoka krvi i lokalne oblike lijekova (gelove, masti), imaju samo pomoćni učinak, utječući uglavnom na simptome proširenih vena, ne eliminirajući njihov izvor.

Prognoza i prevencija

Ako uzmemo u obzir suvremene metode liječenja, prognoza za varikozne vene je povoljna. Čak iu najnaprednijim slučajevima, liječenje proširenih vena dovodi do brzog poboljšanja stanja bolesnika.

Međutim, kod planiranja liječenja vrlo je važno procijeniti rizike, jer svaka manipulacija nosi potencijalne neželjene učinke. Liječnik je dužan minimizirati njihovu vjerojatnost. Prije svake intervencije potrebno je o svim točkama razgovarati s pacijentom i dobiti njegov pismeni pristanak.

Sve nuspojave mogu se podijeliti na rizike povezane s operacijom i anestezijom te rizike za pacijenta.

Rizici operacije mogu biti mali, na primjer, upala (flebitis) u "zavarenim" ili sklerotiziranim venama, popraćena otvrdnućem i umjerenom boli. Mogu se pojaviti promjene na koži poput smanjene osjetljivosti i hiperpigmentacije, ali one su privremene i obično se brzo povuku bez posljedica.

Glavne komplikacije uključuju duboku vensku trombozu, alergijske i toksične reakcije na anestetike. Ove komplikacije su rijetke, ali za pojedinog pacijenta su 100% vjerojatne, čak i ako statistika pokazuje 1 slučaj na 10 000 operacija.

Prevencija venske tromboze temelji se na procjeni rizika korištenjem bodovnog sustava pomoću Caprinijeve tablice. Ovaj sustav uzima u obzir različite čimbenike rizika te određuje stupanj rizika i odgovarajuću prevenciju. Glavni načini prevencije venskih tromboembolijskih komplikacija uključuju smanjenje kirurške traume, ranu mobilizaciju bolesnika, nošenje kompresivnih čarapa i propisivanje antikoagulansa prema indikacijama.

Vrlo je teško predvidjeti alergijske i toksične reakcije na lijekove. Provođenje alergotestova ne sprječava njihovu pojavu i ne koristi se u svjetskoj praksi. Stoga je vrlo važno biti spreman za takve komplikacije kod svakog bolesnika i pružiti hitnu pomoć. Operacijska sala uvijek treba imati posebne pribore prve pomoći sa svim potrebnim lijekovima.

Rizici od pacijenata obično su povezani s popratnim bolestima, kao što su hipertenzija, koronarna bolest srca, epilepsija itd. Da bi se spriječili napadi takvih bolesti, uzima se temeljita anamneza i konzultacije sa specijalistima koji daju dopuštenje za operaciju.

Što se tiče prevencije proširenih vena, ona još ne postoji, budući da su glavni razlozi za njihov razvoj nepoznati. Stoga su recidivi varikoznih vena nakon operacije prilično česti. Međutim, minimalno invazivni tretman ima svoje prednosti, a održavanje nogu u redu je prilično jednostavno, glavna stvar je kontaktirati flebologa na vrijeme.